Điều trị nhiễm khuẩn trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): cập nhật thông tin từ UptoDate

Tóm tắt

Hầu hết các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có nguyên nhân do nhiễm khuẩn đường hô hấp. Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm thường được chỉ định cho bệnh nhân có khả năng cao bị nhiễm khuẩn gây đợt cấp và những bệnh nhân nặng nhất. 

Nội dung bài

ĐỊNH NGHĨA

Hướng dẫn của Chiến lược Toàn cầu về COPD (GOLD) định nghĩa đợt cấp COPD là tình trạng gia tăng cấp tính các triệu chứng, vượt ra khỏi ngưỡng thay đổi hàng ngày, thường dẫn đến sự thay đổi thuốc, bao gồm glucocorticoid toàn thân, kháng sinh hoặc thở oxy.

Ba triệu chứng điển hình của đợt cấp COPD là:

–  Khó thở tăng

– Tăng lượng đờm và tăng độ đặc của đờm

– Tăng đờm mủ

ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

Phân tầng nguy cơ

Khuyến cáo này sử dụng cách tiếp cận “phân tầng nguy cơ” trong việc lựa chọn kháng sinh đầu tiên theo kinh nghiệm để điều trị đợt cấp COPD. Nhóm tác giả phân nhóm bệnh nhân dựa vào nơi điều trị (như ngoại trú và nội trú), nguy cơ tiên lượng xấu và nguy cơ nhiễm khuẩn Pseudomonas (Hình 1, 2).

v Nguy cơ về tiên lượng xấu

Bệnh nhân với tình trạng COPD nặng hơn có nguy cơ tiên lượng xấu nếu không đáp ứng với điều trị ban đầu bằng kháng sinh. Do vậy, nhóm tác giả sử dụng một phác đồ theo kinh nghiệm rộng hơn trên các bệnh nhân này. Các yếu tố làm tăng nguy cơ có tiên lượng xấu bao gồm:

• Có bệnh mắc kèm (đặc biệt là suy tim hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ)
• COPD ở mức nặng (thể tích thở ra gắng sức trong một giây [FEV₁] < 50%)
• Thường xuyên gặp đợt cấp COPD (≥ 2 đợt trong một năm)
• Nội trú do đợt cấp COPD trong vòng 3 tháng gần đây
• Cần thở oxy liên tục

Tuổi cao (≥ 65 tuổi) có liên quan đến kết quả điều trị kém hơn và/hoặc tăng nguy cơ nhiễm các chủng kháng thuốc. Tuy không phải căn cứ để bắt buộc mở rộng điều trị kháng sinh, nhóm tác giả cho rằng tuổi cao là yếu tố bổ sung cho các yếu tố nêu trên.

v Nguy cơ nhiễm khuẩn do Pseudomonas

Bệnh nhân có tình trạng COPD nặng hơn có nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas) cao hơn. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm Pseudomonas bao gồm:

• Có tiền sử quần cư mạn tính Pseudomonas aeruginosa hoặc đã được phân lập được vi khuẩn này trong đờm trước đó
• COPD ở mức rất nặng (FEV₁ dự đoán < 30%)
• Giãn phế quản trên hình ảnh chụp lồng ngực (như chụp X-quang hoặc CT)
• Sử dụng kháng sinh phổ rộng trong vòng 3 tháng gần đây
• Sử dụng corticosteroid toàn thân dài ngày

Cách tiếp cận phân tầng nguy cơ này khuyến khích sử dụng kháng sinh hợp lý bằng cách giới hạn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng cho bệnh nhân có tình trạng COPD nặng hơn. Tuy chưa được kiểm chứng trong thử nghiệm lâm sàng, các cách tiếp cận tương tự cũng đã được sử dụng trong điều trị các bệnh nhiễm trùng khác (như viêm phổi cộng đồng, viêm mũi xoang cấp tính do vi khuẩn).

Lựa chọn kháng sinh

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được đề xuất hướng đến các loại tác nhân vi sinh vật gây bệnh có khả năng cao nhất gây nhiễm khuẩn (Bảng 1). Việc lựa chọn kháng sinh nhất định, mức độ cấp thiết phải làm nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn phụ thuộc vào nguy cơ tiên lượng xấu, nguy cơ nhiễm Pseudomonas và nơi điều trị (Hình 1, 2).

Bảng 1. Các chủng vi khuẩn gây bệnh được phân lập từ 14 thử nghiệm so sánh về điều trị kháng sinh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính*

Chủng vi khuẩn	Tỷ lệ (%) phân lập được
Haemophilus influenzae	13 – 50
Moraxella catarrhalis	9 – 21
Streptococcus pneumoniae	7 – 26
Pseudomonas aeruginosa	11 – 13

*Trên bệnh nhân gặp đợt cấp COPD, tỷ lệ phân lập các vi khuẩn họ trực khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae dao động từ 3 – 19% và với Staphylococcus aureus là 1 – 20%. Tuy nhiên, ý nghĩa về vi sinh trong trường hợp này chưa được xác định rõ. Tỷ lệ Haemophilus parainfluenzae đã được phân lập là 2 – 32% nhưng các vi khuẩn này được cho là ít có khả năng gây ra đợt cấp.

Bệnh nhân ngoại trú 

Kháng sinh được chỉ định cho bệnh nhân ngoại trú gặp COPD mức độ trung bình đến nặng (có ≥ 2 trong số 3 triệu chứng điển hình: khó thở tăng, tăng lượng đờm/ tăng độ đặc của đờm, hoặc đờm  mủ) (Hình 1). Nhìn chung, bệnh nhân gặp COPD mức độ nhẹ không cần điều trị bằng kháng sinh.

• Đối với bệnh nhân ngoại trú không có yếu tố nguy cơ có tiên lượng xấu hoặc nhiễm Pseudomonas, khuyến cáo sử dụng kháng sinh có phổ tác dụng hướng đến Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis; các lựa chọn về kháng sinh có thể bao gồm macrolid thế hệ mới (azithomycin, clarithromycin) hoặc cephalosporin đường uống thế hệ 2, 3 (cefuroxim, cefpodoxim, cefdinir). Cotrimoxazol được coi là một lựa chọn thay thế hợp lý, tuy nhiên không nên sử dụng đầu tay do dữ liệu thử nghiệm cho thấy thuốc dường như kém hiệu quả hơn. Không khuyến cáo sử dụng doxycyclin do kết quả từ một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy hiệu quả của thuốc là không đáng kể.
• Đối với bệnh nhân có yếu cố nguy cơ gặp tiên lượng xấu (nhưng không có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas), nhóm tác giả mở rộng phác đồ ban đầu, hướng tới S. pneumoniae kháng macrolid và tăng cường diệt H. influenzae. Trên các bệnh nhân này, khuyến cáo sử dụng amoxicilin-clavulanat hoặc fluoroquinolon hô hấp (levofloxacin hoặc moxifloxacin).
• Đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có tiên lượng xấu và có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas, nhóm tác giả thường sử dụng ciprofloxacin. Do kháng fluoroquinolon có khả năng xảy ra đối với P. aeruginosa, nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn trên bệnh phẩm đờm cũng được tiến hành để làm kháng sinh đồ cho các bệnh nhân này để giúp định hướng điều trị tiếp theo (như thay đổi phác đồ dựa trên kết quả kháng sinh đồ trên bệnh nhân không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm).
• Levofloxacin là một lựa chọn thay thế hợp lý cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas nhưng không có tiền sử nuôi cấy phát hiện Pseudomonas. Tuy levofloxacin có hoạt tính kém hơn ciprofloxacin trên Pseudomonas nhưng thuốc có hoạt tính mạnh hơn trên các vi khuẩn thường gặp khác (S. pneumoniae và M. catarrhalis). Không khuyến cáo sử dụng moxifloxacin cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas do thuốc có hoạt tính thấp trên vi khuẩn này.

Kháng sinh được chọn dựa trên đáp ứng trước đây của bệnh nhân đối với thuốc đó, tiền sử dị ứng hoặc không dung nạp của bệnh nhân, đặc điểm về biến cố bất lợi của thuốc, tương tác với các thuốc bệnh nhân đang sử dụng, xu hướng nhạy cảm của các vi khuẩn được phân lập trong bệnh phẩm đờm trong thời gian gần đây (nếu có) và xu hướng kháng kháng sinh tại địa phương. Trong một số trường hợp, có thể xác định tỷ lệ kháng kháng sinh ở địa phương thông qua dữ liệu tổng kết từ một bệnh viện trên địa bàn. Tuy nhiên, thông tin này có thể không sẵn có hoặc không dễ dàng tiếp cận.

Nhìn chung, tránh sử dụng lặp lại một nhóm kháng sinh hơn trong cùng khoảng thời gian 3 tháng. Tiền sử phơi nhiễm kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó là một trong các yếu tố dự đoán tốt nhất về chủng vi khuẩn kháng nhóm kháng sinh đó ở một bệnh nhân. Chẳng hạn, nếu một bệnh nhân đã đáp ứng tốt và dung nạp với một loại kháng sinh và kháng sinh đó không được sử dụng trong 3 tháng trước thì kháng sinh đó (hoặc một kháng sinh khác cùng nhóm) là một lựa chọn tốt. Tuy nhiên, nếu kháng sinh đó đã được sử dụng trong 3 tháng trước, nên lựa chọn một kháng sinh thuộc nhóm khác.

Hình 1. Hướng tiếp cận điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trong đợt cấp COPD ở bệnh nhân ngoại trú

Sử dụng kháng sinh kịp thời và thích hợp giúp cải thiện kết quả trên lâm sàng ở bệnh nhân có đợt cấp COPD mức độ trung bình đến nặng. Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm được thiết kế hướng tới các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và Streptococcus pneumoniae) và mở rộng phổ kháng sinh bao phủ các tác nhân kháng thuốc và khó điều trị (ví dụ S. pneumoniae kháng macrolid, các chủng H. influenzae không định type) ở bệnh nhân có nguy cơ cao có tiên lượng xấu. Điều trị bao phủ Pseudomonas được chỉ định ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn này. Nên đánh giá đáp ứng trên lâm sàng đối với tất cả bệnh nhân trong vòng khoảng 72 giờ, xem xét lấy bệnh phẩm để nuôi cấy và nhuộm Gram đối với bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị theo kinh nghiệm. Có thể thay đổi cách tiếp cận bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm hoặc nhiễm các tác nhân kháng thuốc (bao gồm Pseudomonas) hoặc nghi ngờ một tác nhân cụ thể.

COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; FEV₁ Thể tích thở ra gắng sức trong một giây.

* Liệu pháp kháng vi rút đối với bệnh cúm cũng được chỉ định cho các đợt cấp do nhiễm cúm.

¶ Các nghi ngờ về bệnh tim phổi khác (suy tim, tràn khí màng phổi) và các bệnh nhiễm trùng nặng (ví dụ, viêm phổi) cần loại trừ để chẩn đoán đợt cấp COPD.

Δ Độ tuổi vốn không phải là yếu tố nguy cơ quan trọng nhưng nên được coi là yếu tố bổ sung cho các yếu tố nguy cơ khác.

◊ Lựa chọn kháng sinh dựa vào mô hình đánh giá độ nhạy cảm với vi sinh vật, bệnh mắc kèm, sinh vật bị nhiễm trước đó, các biến cố bất lợi và tương tác thuốc tiểm ẩn, tình hình cung ứng thuốc và đồng thuận của bệnh nhân. Đặc biệt, việc điều chỉnh phác đồ cho những bệnh nhân có tiền sử Pseudomonas kháng thuốc dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh, mức độ nghi ngờ đối với Pseudomonas và sự nhạy cảm trước đó của chủng Pseudomonas đã phân lập trước đó.

§ Nếu có sự phơi nhiễm với kháng sinh (trong vòng 3 tháng qua), hãy lựa chọn một kháng sinh từ nhóm khác với kháng sinh đã dùng gần đây.

¥ Cotrimoxazol là một lựa thay thế hợp lý khi không thể sử dụng macrolid hay cepholosporin  do tiền sử dị ứng, tác dụng không mong muốn tiềm ẩn hoặc khả năng có sẵn của thuốc.

‡ Do tình trạng kháng fluoroquinolon phổ biến với các chủng Pseudomonas aeruginosa, bệnh phẩm đờm được nuôi cấy và nhuộm Gram để thử độ nhạy cảm ở các bệnh nhân nhằm đưa ra các hướng xử lý tiếp theo. Đối với hầu hết bệnh nhân điều trị ngoại trú, không cần cấy đờm trừ khi bệnh nhân không đáp ứng với việc điều trị theo kinh nghiệm.

† Levofloxacin có hoạt tính yếu hơn trên Pseudomonas so với ciprofloxacin nhưng mạnh hơn trên S. pneumoniae và M. catarrhalis. Do đó, ciprofloxacin là một sự thay thế phù hợp cho những bệnh nhân có nhiều nguy cơ nhiễm Pseudomonas nhưng thiếu các bằng chứng vi sinh về sự lây nhiễm hoặc sự xâm nhập của Pseudomonas.

Bệnh nhân nội trú

Đối với bệnh nhân nội trú, để điều trị đợt cấp COPD (mà không có căn cứ lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh để nghi ngờ viêm phổi), nhóm tác giả chủ yếu lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên nguy cơ nhiễm Pseudomonas (Hình 2). Kháng sinh được chỉ định trong số các lựa chọn phù hợp với căn cứ trên đáp ứng trước đây của bệnh nhân đối với thuốc đó, tiền sử dị ứng và không dung nạp của bệnh nhân, đặc điểm về biến cố bất lợi của thuốc, tương tác thuốc, xu hướng nhạy cảm của các vi khuẩn được phân lập trong bệnh phẩm đờm trong thời gian gần đây (nếu có) và xu hướng kháng kháng sinh tại địa phương.

• Đối với hầu hết các bệnh nhân nội trú không có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas, các lựa chọn bao gồm một fluoroquinolon hô hấp (levofloxacin 500 mg đường uống/ tĩnh mạch một lần/ngày, hoặc moxifloxacin 400 mg đường uống/tĩnh mạch một lần/ngày) hoặc một cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon hoặc cefotaxim).
• Đối với hầu hết các bệnh nhân nội trú có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas, lựa chọn một trong các kháng sinh sau: cefepim, ceftazidim hoặc piperacilin-tazobactam (4,5 g đường tĩnh mạch, mỗi 6 giờ).

Đối với tất cả các bệnh nhân nội trú có thể lấy được mẫu bệnh phẩm đờm chất lượng tốt, nhóm tác giả đề xuất nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn để giúp định hướng điều trị. Đối với hầu hết những bệnh nhân khác, xét nghiệm vi sinh trên bệnh phẩm đờm không được thực hiện do độ chính xác thấp và kết quả ít có khả năng làm thay đổi điều trị.

Bệnh nhân có nghi ngờ đang mắc kèm viêm phổi nên được điều trị bằng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên tác nhân nghi ngờ, mức độ nặng của bệnh và loại viêm phổi.

Hình 2. Hướng tiếp cận điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trong đợt cấp COPD ở bệnh nhân nội trú

Sử dụng kháng sinh kịp thời và hợp lý giúp cải thiện kết quả trên lâm sàng ở bệnh nhân nội trú do đợt cấp COPD. Phác đồ theo kinh nghiệm hướng đến các tác nhân gây bệnh thường gặp (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và Streptococcus pneumoniae). Điều trị hướng tới Pseudomonas được chỉ định ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn này.

Nhìn chung, bệnh nhân nội trú nên được lấy mẫu đờm để nuôi cấy và nhuộm Gram để định danh vi khuẩn. Có thể điều chỉnh phác đồ điều trị theo kinh nghiệm dựa vào kết quả nuôi cấy và nhuộm Gram, đặc biệt ở những bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị. Có thể cần đổi phác đồ với những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc hoặc lấy nhiễm các tác nhân kháng thuốc (bao gồm Pseudomonas) hoặc khi nghi ngờ một tác nhân gây bệnh cụ thể.

COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, FEV₁: Thể tích thở ra gắng sức trong một giây.

* Liệu pháp kháng virus dùng trong bệnh cúm cũng được chỉ định cho các đợt cấp do nhiễm cúm.

¶ Lựa chọn kháng sinh dựa vào mô hình đánh giá độ nhạy cảm đối với vi sinh vật, các bệnh mắc kèm, các chủng gây nhiễm bệnh trước đó, các biến cố bất lợi và tương tác thuốc tiềm ẩn, tình hình cung ứng thuốc và đồng thuận từ bệnh nhân. Việc điều chỉnh phác đồ có thể cần thiết đối với những bệnh nhân nghi ngờ mắc các tác nhân gây bệnh cụ thể và/hoặc nhiễm các vi sinh vật kháng thuốc (ví dụ: Pseudomonas kháng thuốc).

Δ Nếu có phơi nhiễm với kháng sinh gần đây (ví dụ: trong vòng 3 tháng) thì lựa chọn một kháng sinh khác nhóm với loại đã dùng gần đây.

Thời gian dùng kháng sinh

Thời gian điều trị bằng kháng sinh đối với bệnh nhân có cải thiện trên lâm sàng thường là 3 – 5 ngày cho bệnh nhân ngoại trú và 5 – 7 ngày cho bệnh nhân nội trú. Azithromycin có thể được sử dụng trong thời gian ngắn nhất là 3 ngày với liều hàng ngày là 500 mg đường uống do thuốc có thời gian bán thải dài. Bệnh nhân được chỉ định ban đầu dùng kháng sinh đường tiêm nên được chuyển sang kháng sinh đường uống khi có thể.

Một số chuyên gia sử dụng procalcitonin, một dấu ấn sinh học có giá trị tăng lên trong trường hợp nhiễm khuẩn, để định hướng thời gian sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên, hiệu quả lâm sàng và tính an toàn trong việc sử dụng procalcitonin để định hướng điều trị cho bệnh nhân gặp đợt cấp COPD chưa được khẳng định chắc chắn và vẫn còn tranh cãi.

THEO DÕI

Hầu hết bệnh nhân sẽ có biểu hiện cải thiện trong vòng 48 – 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh. Đối với những trường hợp không cải thiện, nhóm tác giả thường lấy mẫu cấy đờm (nếu chưa lấy được trước đó) để giúp định hướng mọi thay đổi tiếp theo trong điều trị kháng sinh, đánh giá lại phương pháp tiếp cận các khía cạnh khác trong điều trị (ví dụ: thuốc giãn phế quản, cần thở máy), xem xét các bệnh mắc kèm có thể xuất hiện, và mở rộng chẩn đoán phân biệt bao gồm các rối loạn tim phổi khác (ví dụ: viêm phổi, suy tim, ung thư phổi).

PHÒNG NGỪA

Tiêm phòng

Bệnh nhân COPD nên được chủng ngừa vi rút cúm mùa và phế cầu khuẩn. Vắc xin phòng cúm mùa nên được tiêm định kỳ hàng năm. Bệnh nhân COPD cũng nên được chủng ngừa bằng vắc xin phế cầu 23-valent (PPSV23). Những người có thêm các yếu tố nguy cơ nhiễm phế cầu (ví dụ: ≥ 65 tuổi, bị suy giảm miễn dịch) cũng có thể tiêm vắc xin phế cầu cộng hợp 13-valent (PCV13). Tất cả những bệnh nhân không có chống chỉ định nên được tiêm chủng vắc xin phòng vi rút SARS-CoV-2.

Dự phòng bằng macrolid

Không sử dụng thường quy macrolid hoặc các nhóm kháng sinh khác trong dự phòng lâu dài trên bệnh nhân COPD. Đối với hầu hết bệnh nhân, lợi ích của việc sử dụng kháng sinh lâu dài không vượt trội so với các nguy cơ. Tuy nhiên, đối với một số trường hợp mắc COPD nặng với số đợt cấp thường xuyên (≥ 2 đợt/năm) mặc dù đã được quản lý y tế tối ưu (thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, glucocorticoid dạng hít, phục hồi chức năng phổi, cai thuốc lá), dự phòng bằng macrolid có thể đem lại lợi ích. Các rủi ro liên quan đến gia tăng tình trạng kháng kháng sinh nên được xem xét khi quyết định sử dụng kháng sinh dự phòng lâu dài. Khi kê đơn, nhóm tác giả cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích tiềm năng so với nguy cơ khi sử dụng macrolid lâu dài (ví dụ: kéo dài khoảng QT, các biến cố tim mạch khác, nhiễm C. difficile).

Khi kê đơn macrolid với mục đích dự phòng lâu dài, nhóm tác giả thường sử dụng azithromycin, ở mức liều 250 mg/ngày hoặc với liều thấp hơn 250 – 500 mg x 3 lần/tuần. Để giảm tác dụng không mong muốn, liều 250 mg x 3 lần/tuần thường được sử dụng mặc dù mức liều này ít được nghiên cứu rõ ràng. Erythromycin (500 mg x 2 lần/ngày) là một lựa chọn thay thế. Liệu trình thường được sử dụng trên bệnh nhân là 12 tháng, dù hiện tại vẫn chưa xác định được thời gian điều trị tối ưu. Nếu bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm Mycobacterium avium complex (MAC) dựa trên các triệu chứng hoặc dấu hiệu X-quang (giãn phế quản, dấu hiệu chồi cây, tổn thương hình mờ mạn tính trên phim X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính), bác sĩ nên lấy đờm hoặc nội soi phế quản nuôi cấy tìm MAC trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh macrolid; việc sử dụng macrolid không được khuyến khích nếu các xét nghiệm vi sinh cho kết quả dương tính.

Ngoài khả năng kìm khuẩn, macrolid còn được cho là có tác dụng điều biến miễn dịch. Trong một tổng quan hệ thống gồm 14 thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá 3932 bệnh nhân COPD mức độ từ trung bình đến nặng, tỷ lệ bệnh nhân mắc ≥ 1 đợt cấp đã giảm khi sử dụng kháng sinh dự phòng (chủ yếu là macrolid) so với placebo (OR = 0,57, CI 95%: 0,42-0,78). Các thử nghiệm cũng ghi nhận sự cải thiện nhỏ thông qua các thang đánh giá về chất lượng sống của bệnh nhân: cải thiện số trường hợp nội trú, thay đổi thể tích thở ra gắng sức trong một giây (FEV₁), biến cố bất lợi nghiêm trọng và tử vong do mọi nguyên nhân, tuy nhiên, sự cải thiện này không có ý nghĩa thống kê.

Các kháng sinh khác, đặc biệt là moxifloxacin, cũng đã chứng minh một số hiệu quả trong việc ngăn ngừa đợt cấp COPD. Tuy nhiên, moxifloxacin thường được dự trữ trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn để tránh các tác dụng không mong muốn liên quan đến fluoroquinolon cũng như tránh tạo ra vi khuẩn kháng fluoroquinolon.

TÓM TẮT KHUYẾN CÁO

• Bối cảnh: Hầu hết các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có căn nguyên từ nhiễm khuẩn đường hô hấp. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được chỉ định cho những bệnh nhân có nhiều khả năng bị nhiễm trùng do vi khuẩn gây ra đợt cấp và cho những bệnh nhân nặng nhất.
• Đặc điểm lâm sàng: Đợt cấp của COPD là sự gia tăng cấp tính của các triệu chứng ngoài sự thay đổi bình thường hàng ngày. Hầu hết các đợt cấp của COPD là do nhiễm khuẩn hô hấp. Các triệu chứng điển hình của đợt cấp COPD bao gồm:

–         Tăng khó thở

–         Tăng lượng đờm và/hoặc độ đặc của đờm

–         Tăng đờm mủ

• Các trường hợp cần chỉ định kháng sinh: Mức độ cần thiết của việc sử dụng kháng sinh được xác định dựa trên mức độ nặng của bệnh (số lượng các triệu chứng điển hình hiện có) và nhu cầu điều trị nội trú và/hoặc hỗ trợ thở máy. Lợi ích của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cao nhất trên những bệnh nhân nặng và những người có số lượng triệu chứng nhiều hơn nhưng giảm dần ở các mức độ bệnh nhẹ hơn.

–       Khuyến cáo điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ở bệnh nhân đợt cấp COPD từ trung bình đến nặng (được định nghĩa là có ≥ 2 trong 3 triệu chứng điển hình: khó thở tăng, tăng lượng đờm/độ đặc của đờm, hoặc tăng đờm mủ) hoặc đợt cấp COPD cần điều trị nội trú và/hoặc thông khí hỗ trợ (xâm lấn hoặc không xâm lấn).

–       Nhóm tác giả KHÔNG bắt đầu điều trị kháng sinh ở những bệnh nhân COPD có đợt cấp nhẹ (được định nghĩa là có một trong ba triệu chứng cơ bản) và không cần nội trú hoặc hỗ trợ thông khí. Triệu chứng thở khò khè có thể là một dấu hiệu loại trừ cho nhiễm khuẩn; do đó, nếu đây là một biểu hiện nổi bật, khả năng cao được hướng đến là không sử dụng kháng sinh.

• Phân tầng nguy cơ để lựa chọn kháng sinh: Nhóm tác giả sử dụng cách tiếp cận “phân tầng nguy cơ” khi lựa chọn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu để điều trị các đợt cấp của COPD. Bệnh nhân được phân loại dựa trên bối cảnh điều trị (ví dụ: bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân nội trú), nguy cơ về tiên lượng xấu và nguy cơ nhiễm Pseudomonas.
• Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm: Các phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm được thiết kế để nhắm vào các mầm bệnh có khả năng lây nhiễm cao nhất (Bảng 1); lựa chọn cụ thể khác nhau dựa trên tình trạng nguy cơ của bệnh nhân (Hình 1, 2). Khi lựa chọn một loại kháng sinh, các khía cạnh được cân nhắc bao gồm mức độ tiếp xúc với kháng sinh trước đó của bệnh nhân, phản ứng lâm sàng trước đó với kháng sinh cụ thể, dị ứng và không dung nạp, tương tác thuốc, đặc điểm về tác dụng không mong muốn của thuốc và độ nhạy cảm của các vi sinh vật được phân lập trong các mẫu cấy đờm gần đây (nếu có).
• Thời gian điều trị kháng sinh: Thời gian điều trị thường là 3 – 5 ngày đối với bệnh nhân ngoại trú và từ 5 – 7 ngày đối với hầu hết bệnh nhân nội trú. Tuy nhiên, có thể uống azithromycin trong 3 ngày khi dùng với liều 500 mg/ngày do azithromycin có thời gian bán thải dài.
• Tiêm phòng: Để ngăn các đợt cấp tái phát sau đó, bệnh nhân COPD nên được chủng ngừa vi rút cúm mùa và phế cầu khuẩn. Tất cả những bệnh nhân không có chống chỉ định cũng nên được tiêm chủng vắc xin phòng vi rút SARS-CoV-2.

Dự phòng bằng macrolid ở bệnh nhân nặng: Macrolid hoặc các kháng sinh khác không được khuyến cáo sử dụng thường quy để dự phòng trong điều trị lâu dài cho bệnh nhân COPD. Đối với hầu hết bệnh nhân, lợi ích của việc sử dụng kháng sinh lâu dài không vượt trội hơn nguy cơ. Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhân mắc COPD nặng và đợt cấp thường xuyên (≥ 2 lần/năm) mặc dù đã được quản lý y tế tối ưu (thuốc giãn phế quản, glucocorticoid dạng hít, phục hồi chức năng phổi, cai thuốc lá), điều trị dự phòng bằng macrolid có thể mang lại lợi ích. Azithromycin có thể được dùng 250 mg/ngày hoặc với liều thấp hơn 250 – 500 mg x 3 lần/tuần. Liều 250 mg x 3 lần/tuần thường được sử dụng để giảm tác dụng không mong muốn.

Cao Thị Thu Huyền và các Cộng tác viên*